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小児医療費助成申請書

神奈川県外の医療機関を受診したとき、医療機関を受診する際に医療証を忘れてしまったときなど、医療証を使用できず医療機関の窓口でいったん医療費をお支払いになったときに、医療費の払い戻し（償還払い）を受けるための申請書です。医療機関に支払った保険診療分の金額を口座振込でお返しします（医療証の助成対象外のものは払い戻しできません）。

小児医療費助成制度についての詳細、必要書類等については、「小児医療費助成制度」のページをご覧ください。

対象者

小児医療費助成制度の医療証をお持ちの方

書式データ

• 小児医療費助成申請書（PDF：114KB）

申請

• こども家庭センター（市役所1階42番窓口）・郵送にて申請してください。
• 郵送での手続きの場合は、「小児医療証」「養育者名義の振込口座の分かるもの」についてコピーを添付して送付してください。