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ひとり親家庭等医療費助成申請書

県外医療機関等の受診で保険診療の自己負担分を支払った時に、医療費の助成を受けるための申請書です。

ひとり親家庭等医療費助成制度についての詳細、必要書類等については、「ひとり親家庭等医療費助成制度」のページをご覧ください。

対象者

ひとり親家庭等医療費助成制度の医療証をお持ちの方

書式データ

• ひとり親家庭等医療費助成申請書（PDF：114KB）

申請

• こども家庭センター（市役所1階42番窓口）・郵送にて提出してください。
• 郵送での手続きの場合は、「福祉医療証」「申請者名義の振込口座の分かるもの」についてコピーを添付して送付してください。